실손보험을 여러 번 청구하면 보험료가 오를까? 많은 분들이 궁금해 하시는데요. 4세대 실손보험의 비급여 보험금 100만원·150만원·300만원별 할증 구간과 제외 대상, 누적 수령액 조회 방법을 쉽게 설명합니다.
실손보험 청구하면 보험료 오를까? 먼저 가입 세대부터 봐야 합니다
병원 진료를 받을 때마다 실손보험을 청구하다 보면 한 가지 걱정이 생기는데요. 적은 금액이라도 여러 번 청구하면 다음 갱신 때 보험료가 크게 오르지 않을까 하는 걱정입니다.
결론부터 말하면 실손보험을 청구했다고 모든 가입자의 보험료가 개인별로 오르는 것은 아닙니다.
특히 4세대 실손보험은 청구 횟수가 아니라 보험료 산정 기간에 받은 비급여 보험금의 합계가 중요합니다.
또한 급여 치료비를 청구했거나 비급여 보험금을 조금 받았다는 이유만으로 곧바로 할증되는 구조도 아닙니다.
4세대 가입자가 직전 산정 기간에 받은 비급여 보험금이 100만 원 이상일 때부터 개인별 할증 구간에 들어갑니다.
따라서 실손보험 청구하면 보험료 오를까 걱정된다면 먼저 세 가지를 확인해야 합니다.
내가 가입한 상품이 몇 세대인지, 이번에 받은 보험금 중 비급여 보험금이 얼마인지, 현재까지 누적된 금액이 얼마인지를 따로 봐야 합니다.
보험료가 오른다는 말만 듣고 받아야 할 보험금을 포기할 필요는 없는데요. 병원에 낸 금액과 보험사에서 지급한 비급여 보험금은 서로 다를 수 있기 때문에 실제 지급내역을 확인한 뒤 판단해야 합니다.
1·2·3세대와 4세대는 보험료가 오르는 방식이 다릅니다
1·2·3세대 실손보험도 갱신할 때 보험료가 오를 수 있습니다.
그 이유는 나이가 많아지거나 같은 상품에 가입한 사람들의 손해율이 높아지면 전체 가입자에게 적용되는 보험료가 조정될 수 있기 때문입니다.
하지만 4세대처럼 개인이 받은 비급여 보험금 액수에 따라 5개 등급으로 나누어 다음 보험료를 할인하거나 할증하는 방식과는 다릅니다.
1·2·3세대 가입자가 실손보험을 한 번 청구했다고 그 사람의 청구금만 따로 계산해 2배나 3배로 올리는 구조는 아닙니다.
4세대 실손보험은 2021년 7월부터 판매된 상품입니다. 가입 시기를 기억하지 못한다면 보험증권이나 보험사 앱에서 상품명과 계약일을 먼저 확인하는 것이 정확합니다.
현재 판매되는 5세대 실손보험은 중증 비급여와 비중증 비급여를 나누며, 비중증 비급여 특약에는 비급여 이용량에 따른 할인·할증 제도가 적용됩니다.
최근 가입했거나 기존 계약을 전환했다면 4세대로 짐작하지 말고 실제 계약 내용을 확인해야 합니다.
세대별 보장과 자기부담금 차이가 궁금하다면 아래 글을 함께 보면 구분하기 쉽습니다.
가입 세대가 확인됐다면 그다음에는 병원에 지불한 총진료비가 아니라 보험사에서 실제로 지급한 비급여 보험금을 봐야 합니다. 중요한 건 이 차이를 놓치면 할증 구간을 잘못 계산하기 쉽습니다.
보험증권에는 ‘실손의료비’, ‘실손의료보험’, ‘급여 의료비’, ‘비급여 의료비’처럼 여러 표현이 적혀 있을 수 있습니다.
그래도 정확히 모르겠다면 보험사 고객센터에 4세대 실손보험인지, 개인별 비급여 보험료 차등제가 적용되는 계약인지 물어보면 됩니다.
청구 횟수보다 비급여 보험금 수령액이 중요합니다
병원을 열 번 갔다고 무조건 할증되고 한 번만 갔다고 안전한 것은 아닌데요. 소액 보험금을 여러 번 받아도 합계가 100만 원 미만이라면 개인별 할증 구간에 들어가지 않습니다.
반대로 청구가 한 번뿐이어도 비급여 보험금을 100만 원 이상 받았다면 할증 대상이 될 수 있습니다. 결국 횟수보다 보험료 산정 기간에 실제로 받은 비급여 보험금의 합계가 중요합니다.
중요한 건 여기서 말하는 금액은 병원비 총액이 아닙니다.
병원에서 150만 원을 결제했더라도 급여 항목과 자기부담금이 포함되어 있고, 보험사가 지급한 비급여 보험금이 90만 원이라면 산정에 반영되는 금액은 90만 원이 될 수 있습니다.
반드시 구분해서 봐야 할 금액은 다음과 같습니다.
- 병원과 약국에 실제로 결제한 총금액
- 건강보험이 적용된 급여 진료비
- 건강보험이 적용되지 않은 비급여 진료비
- 자기부담금을 제외하고 보험사가 지급한 금액
- 그중 보험료 차등제에 반영되는 비급여 보험금
보험금 지급내역서에는 급여와 비급여 지급액이 나누어 표시되는 경우가 많기 때문에, 구분이 보이지 않는다면 보험사에 “이번 청구로 보험료 차등제에 반영된 비급여 보험금이 얼마인지”를 문의하는 것이 가장 빠릅니다.
청구할 때 필요한 영수증과 처방전 기준은 금액에 따라 달라질 수 있습니다.
서류가 빠져 추가 접수를 하더라도 청구 횟수가 한 번 더 늘었다는 이유만으로 할증되는 것은 아닙니다.
최종적으로 지급된 비급여 보험금이 어느 산정 기간에 얼마나 잡혔는지가 중요합니다.
소액 보험금을 여러 번 받았다면 각각의 금액만 보지 말고 누적액을 합쳐야 합니다.
보험사 앱에서 조회되는 비급여 보험금과 직접 계산한 금액이 다르면 적용 기간이나 제외 대상이 달랐을 가능성이 있습니다.
비급여 보험금 100만 원부터 할증 구간이 달라집니다
4세대 실손보험의 개인별 할인·할증은 갱신 전 보험료 산정 기간에 받은 비급여 보험금을 기준으로 5개 구간으로 나뉩니다.
- 비급여 보험금을 받지 않은 경우: 할인 대상
- 100만 원 미만 받은 경우: 할인이나 할증 없이 유지
- 100만 원 이상 150만 원 미만: 비급여 보험료 100% 할증
- 150만 원 이상 300만 원 미만: 비급여 보험료 200% 할증
- 300만 원 이상 받은 경우: 비급여 보험료 300% 할증
비급여 보험금을 한 번도 받지 않은 가입자의 할인율은 약 5% 안팎으로 예상되지만, 할증으로 걷힌 보험료와 할인되는 보험료의 총액을 맞추는 구조이므로 보험회사마다 실제 할인율이 달라질 수 있습니다.
여기서 가장 많이 오해하는 부분이 있는데요. 100% 할증된다고 해서 내가 내는 실손보험료 전체가 무조건 2배가 되는 것은 아닙니다.
할증은 4세대 실손보험의 비급여 특약 보험료 부분에 적용됩니다.
예를 들어 월 실손보험료가 4만 원이고 그중 비급여 특약 보험료가 2만 원이라고 가정해 보겠습니다.
비급여 보험료가 100% 할증되면 해당 부분은 2만 원에서 4만 원이 됩니다. 이 경우 전체 보험료는 단순 계산으로 4만 원에서 6만 원이 되는 방식입니다.
※ 실제 보험료는 가입자의 나이, 성별, 상품, 갱신 시점과 보험회사의 요율에 따라 달라집니다. 따라서 위 금액은 구조를 이해하기 위한 예시일 뿐 실제 갱신 보험료로 단정할 수는 없습니다.
비급여 보험금이 300만 원 이상이면 비급여 특약 보험료가 300% 할증됩니다.
기존 비급여 특약 보험료에 300%가 추가되므로 해당 부분이 기존의 4배 수준이 되는 구조입니다. 이것 역시 실손보험료 전체가 무조건 4배가 된다는 의미는 아닙니다.
병원비가 같아도 할증 결과는 달라질 수 있습니다
예를 들어 첫 번째 사람은 병원비로 총 180만 원을 냈지만 급여 항목과 자기부담금이 많아 비급여 보험금으로 80만 원을 받았다고 가정해 보겠습니다.
이 사람은 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만이므로 개인별 할증 구간에 들어가지 않습니다.
두 번째 사람은 여러 병원에서 도수치료나 비급여 검사 등을 받고 비급여 보험금으로 총 120만 원을 받았습니다.
청구는 여러 차례로 나뉘었지만 누적 수령액이 100만 원을 넘었기 때문에 비급여 보험료 100% 할증 구간에 들어갈 수 있습니다.
세 번째 사람은 한 번의 입원으로 큰 병원비가 발생했지만 산정특례 대상 질환과 관련된 비급여 보험금이었습니다.
이런 경우에는 의료취약계층 보호를 위한 제외 기준이 적용될 수 있으므로 단순히 지급액만 보고 할증된다고 판단하면 안 됩니다.
같은 병원비라도 급여와 비급여 구성, 자기부담금, 지급된 보험금, 제외 대상 여부가 다르기 때문에 결과가 달라집니다.
중증질환 치료비는 할증 계산에서 제외될 수 있습니다
비급여 보험금을 100만 원 이상 받았다고 모든 사람이 할증되는 것은 아닙니다.
치료가 꼭 필요한 사람에게 보험료 부담이 과도하게 생기지 않도록 일부 의료비는 할인·할증 등급을 계산할 때 제외됩니다.
대표적인 제외 대상은 국민건강보험법에 따른 산정특례 대상 질환의 의료비이며, 암, 희귀질환, 중증난치질환 등으로 산정특례를 적용받은 환자의 관련 의료비가 여기에 포함될 수 있습니다.
또한 노인장기요양보험법에 따라 장기요양등급 1등급이나 2등급을 받은 사람의 관련 의료비도 제외 대상이 될 수 있습니다.
하지만 암 진단을 받은 적이 있다는 이유만으로 모든 비급여 치료비가 자동으로 빠지는 것은 아닙니다.
다만 산정특례 대상 질환과 실제 치료비 사이의 관련성, 보험금 지급 항목, 보험사의 확인 절차에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.
제외 적용을 받으려면 보험사가 요청하는 진단서, 산정특례 등록 확인자료, 장기요양인정서 등이 필요할 수 있습니다.
보험사 앱이나 고객센터에서 제외 신청에 필요한 서류를 먼저 확인하면 병원에 여러 번 방문하는 일을 줄일 수 있습니다.
병원비에서 실제로 돌려받을 수 있는 금액을 이해하려면 자기부담금도 함께 봐야 합니다.
보험금이 예상보다 적었다고 해서 모두 할증에 유리한 것은 아니며, 많이 받았다고 해서 모두 불리한 것도 아닙니다.
중요한 건 실제 수령액과 제외 대상 여부를 함께 확인해야 자신의 구간을 알 수 있습니다.
할증 대상인지 애매하다면 다음 갱신 안내문이 올 때까지 기다리기보다 현재 가입한 보험사의 조회 서비스를 이용하는 것이 좋습니다.
그리고 예상 등급과 다음 할증 구간까지 남은 금액을 확인할 수 있는 보험사도 있습니다.
보험료 산정 기간은 1월부터 12월까지가 아닐 수 있습니다
많은 분들이 올해 1월부터 12월까지 받은 보험금을 합치면 된다고 생각하는 경우가 있는데요. 하지만 실제 산정 기간은 개인의 계약일과 갱신 시점에 따라 달라질 수 있습니다.
보험회사는 갱신보험료를 미리 안내해야 하므로 갱신일 직전까지의 보험금을 모두 반영하지 못할 수 있습니다.
계약해당일이 속한 달을 기준으로 일정 시점 이전의 1년간 지급실적을 계산하는 방식이 사용됩니다.
따라서 지난해 말에 청구한 보험금이 이번 갱신이 아니라 다음 갱신에 반영될 수도 있습니다.
그렇기 때문에 치료받은 날짜, 보험금을 신청한 날짜, 실제 지급된 날짜가 서로 다르다면 직접 계산한 금액과 보험사 조회 금액이 달라질 수 있습니다.
갱신 전에 다음 항목을 순서대로 확인해보는 것이 좋습니다.
- 보험증권에서 4세대 실손보험 여부를 확인합니다.
- 보험사 앱에서 비급여 보험금 조회 메뉴를 찾습니다.
- 현재 적용되는 보험료 산정 기간을 확인합니다.
- 그 기간에 받은 비급여 보험금 누적액을 확인합니다.
- 예상 할인·할증 등급과 제외 신청 가능 여부를 확인합니다.
갱신 안내문을 받았다면 기존 보험료와 새 보험료만 비교하지 말고 급여 보험료와 비급여 특약 보험료가 각각 얼마나 달라졌는지도 살펴봐야 합니다.
개인별 청구액 외에 연령 증가와 상품 전체의 손해율도 갱신 보험료에 영향을 줄 수 있습니다.
비급여 보험금을 100만 원 미만 받았는데도 전체 보험료가 올랐다면 개인별 할증 때문이 아닐 수 있습니다.
그래서 연령 증가나 전체 가입자의 손해율에 따른 갱신 조정이 함께 반영됐는지 보험사에 확인해야 합니다.
소액 보험금은 청구하지 않는 것이 유리할까요?
보험료 할증이 걱정된다고 받을 수 있는 보험금을 무조건 포기하는 것은 신중해야 하는데요. 실손보험은 실제로 부담한 의료비를 보장받기 위해 보험료를 내는 상품이기 때문입니다.
특히 현재 누적된 비급여 보험금이 100만 원보다 훨씬 적다면 소액 보험금을 추가로 받더라도 개인별 할증 구간에 들어가지 않을 수 있습니다.
반대로 이미 누적액이 100만 원에 가까운 상태라면 예상 지급액과 다음 갱신 시점을 확인해볼 필요가 있습니다.
그렇다고 청구 시기를 임의로 늦추면 반드시 할증을 피할 수 있는 것은 아닙니다.
지급 시점과 갱신 산정 기간에 따라 다음 연도의 계산에 포함될 수 있고, 서류를 잃어버리거나 보험금 청구기간을 놓칠 위험도 있습니다.
보험금을 일부러 나누어 청구하더라도 같은 산정 기간에 지급되면 합산될 수 있으며, 청구 건수를 나누는 것으로 비급여 보험금 누적액이 줄어드는 것은 아닙니다.
소액 청구 여부는 다음 내용을 함께 보고 판단하는 것이 현실적입니다.
- 현재까지 받은 비급여 보험금 누적액
- 이번 청구에서 예상되는 비급여 보험금
- 자기부담금을 빼고 실제 받을 수 있는 금액
- 다음 보험료 산정 기간의 종료 시점
- 현재 비급여 특약 보험료와 예상 할증액
- 산정특례 등 할증 제외 대상 여부
보험금 청구는 가입자의 권리입니다. 단순히 보험료가 오를 것 같다는 막연한 걱정보다는 보험사 앱에 표시된 누적액과 예상 등급을 확인한 뒤 결정하는 편이 안전합니다.
실손보험 청구와 보험료 할증에서 자주 헷갈리는 부분
실손보험 청구하면 보험료 오를까 고민할 때 가장 먼저 기억할 부분은 모든 실손보험에 같은 기준이 적용되지 않는다는 점입니다. 따라서 가입 세대와 비급여 보험금 수령액을 구분해야 합니다.
청구 횟수가 많으면 무조건 할증된다는 말도 정확하지 않습니다. 4세대는 횟수가 아니라 보험료 산정 기간에 지급된 비급여 보험금의 누적액을 중심으로 판단합니다.
병원비가 100만 원을 넘으면 할증된다는 말도 다른데요. 기준이 되는 것은 병원에 결제한 금액이 아니라 자기부담금 등을 제외하고 보험사에서 지급한 비급여 보험금입니다.
한 번 할증되면 계속 같은 등급이 유지되는 것도 아닙니다. 할인·할증 등급은 1년 동안 적용되고, 다음 갱신 때 다시 직전 산정 기간의 비급여 보험금에 따라 재산정됩니다.
보험료가 300% 할증되면 전체 실손보험료가 4배가 된다는 의미도 아니며, 개인별 할증은 비급여 특약 보험료에 적용되므로 실제 전체 인상 폭은 가입자마다 다릅니다.
4세대 비급여 보험료는 이 순서로 확인하세요
먼저 보험증권에서 가입 세대를 확인합니다. 4세대가 아니라면 개인별 비급여 보험금 할증 구간을 그대로 적용해서는 안 됩니다.
4세대 가입자라면 보험사 앱이나 홈페이지에서 현재 산정 기간과 비급여 보험금 누적 수령액을 확인합니다.
100만 원·150만 원·300만 원 중 어느 구간에 가까운지 살펴보면 다음 갱신 보험료를 예상하는 데 도움이 됩니다.
산정특례 질환이나 장기요양등급 1·2등급에 해당한다면 관련 보험금이 제외됐는지도 확인해야 합니다.
빠져야 할 금액이 포함되어 있다면 보험사가 안내하는 증빙서류를 준비해 정정을 요청할 수 있습니다.
마지막으로 갱신 안내문에서 비급여 특약 보험료가 얼마나 달라졌는지 확인합니다.
이해하기 어렵다면 “전체 보험료 인상액 중 개인별 비급여 할증으로 오른 금액이 얼마인지”를 구체적으로 물어보는 것이 좋습니다.
청구를 포기하거나 기존 실손보험을 해지하는 결정은 그다음에 해야 합니다.
한 번 해지한 오래된 실손보험은 같은 조건으로 다시 가입하기 어려울 수 있으므로 보험료만 보고 서둘러 결정하지 않는 것이 안전합니다.
유의사항
4세대 실손보험의 할인·할증 결과는 가입 상품, 보험료 산정 기간, 비급여 보험금 지급액과 제외 대상 여부에 따라 달라질 수 있습니다.
실제 갱신보험료와 예상 등급은 가입한 보험사의 앱·고객센터 또는 보험증권을 통해 확인하시기 바랍니다.